宫颈异位妊娠超声诊断和保守治疗

作者: 单位: 来源:医脉通 编者:
2017-2-5 阅读

摘要


异位妊娠指的是受精卵在正常子宫腔外种植着床的异常妊娠过程。宫颈异位妊娠是异位妊娠的一种罕见形式,可以定义为胚泡在子宫颈内,内孔下方着床;在所有异位妊娠病例中占比不足1%。


1978年,Raskin首次描述了异常妊娠的超声诊断学特征;因此,虚弱或无症状患者在妊娠前三个月需要做早期诊断;推荐保守治疗。


一例35岁患者,两次流产史,阴道持续出血一个半月。外部超声检查显示,患者宫颈管内存在7周左右的单活胎。患者曾经接受流产手术,行扩张和疏散处理。患者术后大量出血,输血两个单位;转诊医院,检查贫血状态。纱布拆除24小时后,行保守治疗。


一般检查显示心跳过速,BP正常,血液动力学稳定。腹部触诊:柔软,无压痛,无肿大。尿液妊娠检查阳性,血清βHCG水平增高,USG显示宫颈异质聚集。注射密都锭(1mg/Kg体重),7天后重新检测,βhCG水平明显降低,症状改善,出血停止。


宫颈妊娠是一种罕见情况,妊娠过程中,若不能及时诊断和治疗,可能会诱发严重并发症。因此,若要保留患者生育能力,并且无明显并发症出现,必须进行早期诊断和治疗。


简介


异位妊娠指受精卵在子宫腔外部位种植发育着床的异常妊娠过程。宫颈异位妊娠是一种罕见的异位妊娠形式(1%)——胚泡在OS内部下方,子宫颈内着床。异位妊娠死亡率降低是由于:


1、高风险病例早期识别。

2、经阴道超声检查,血清βHCG以及腹腔镜手术。

3、1978年,Raskin首次描述了异常妊娠的超声诊断学特征,因此,妊娠早期诊断后可以采取保守治疗手段。


病例报告


患者,35岁,女性。6年前子宫下段剖腹产手术恢复不佳,流产两次(两次均是妊娠第一个月自发性流产,分别发生于2和3年前,均没有吸入和疏散)。


症状:持续无痛性阴道出血1个半月,最近三天出血量增多。妊娠两月外超声检查显示,宫颈管单活胎妊娠7周,内部OS闭合,子宫腔无异物。


手术史:患者在之前的医院曾接受扩张和疏散手术。术后严重出血,阴道内包扎,输血两个单位,转诊医院原位包扎。无避孕史。既往病史不明显。一般检查显示,脉率120次/min,血压100/60mmhg,苍白++,血液动力学稳定。腹部触诊柔软,无压痛,无肿大。局部检查显示阴道出血,但是出血量在正常范围内。尿液妊娠检查阳性,血红蛋白-7.7 gms/dl,AB阳性,血清βHCG水平529 mIU/ml。即时USG检查显示子宫颈异质聚集。


入院当日,给予注射氨甲喋呤50mg/ms。24小时后(出血,但是出血量在正常范围内),拆除阴道包扎。输入2单位PRBC,复检显示,血红蛋白 -9.93 gm/dl,治疗第4和7天,检测出血清βHCG水平(降低水平>15%)。患者状况良好,出院(脉率-90次/min,血压-110/70 mmhg,阴道出血-斑点),建议患者一周后复诊,但是其并没有来院复诊。


讨论


宫颈异位妊娠的发病率是1/9000。本例中,唯一的诱因是既往子宫疤痕。患者首次主诉通常是无痛性阴道出血。检查结果可能显示外宫颈口开放,伴肉质肿块突出。


1983年,Rubin创建了宫颈异位妊娠的诊断标准。具体如下:


柔软,子宫颈扩张≥宫底。

闭经后子宫出血,无绞痛。

胚胎产物完全局限于,并附着于宫颈内口。

宫颈内口完全闭合,外口部分开放。

宫颈妊娠超声诊断标准

宫腔内无回声或仅存在假孕囊。

子宫内膜蜕膜转型伴强回声结构。

弥漫性子宫壁结构。

子宫呈沙漏状。

宫颈管激增。

孕囊位于宫颈口内。

胎盘组织位于宫颈管内。

内口闭合。


超声检查显示,宫颈管内妊娠,子宫腔内无异物。多普勒超声检查能够辅助区分宫颈妊娠和子宫内妊娠。组织学检查证实,宫颈基质内存在绒毛。宫颈妊娠最有效的治疗方案尚不明确。但是对于80-90%早期宫颈妊娠患者,肌内注射单或多剂量甲氨蝶呤是有效的。


当患者表现出以下特征时,医疗管控更行之有效:


血液动力学稳定。

治疗前βhcg水平<3000mIU/ml。

无心脏活动。


本例中,给予患者单剂量甲氨蝶呤治疗。当出现心脏活动时,可给予羊膜内氯化钾和氨甲喋呤治疗。手术扩张和疏散是保守治疗手段,术后主要并发症是出血发病率高--可以通过以下术前措施降低,如经阴道子宫动脉宫颈分支结扎,宫颈环扎术,子宫动脉栓塞术,宫颈管内加压注射,植入部位球囊导管填塞。


此外,可以行宫颈,双侧髂内动脉或双侧子宫动脉结扎术。子宫切除术需在无其他治疗选择的情况下进行。家庭完整或子宫出现病理性疾病的患者需要行子宫切除术。


结论


宫颈妊娠是一种罕见的疾病;妊娠期间,如果未能早期诊断和治疗,可能会诱发并发症的出现,如危及生命的出血症状,鉴别性诊断宫颈癌,宫颈或脱垂下粘膜肌瘤,滋养细胞肿瘤,前置胎盘,以及低置胎盘。作为一线治疗方案,医疗管理能够因保留子宫而获益。

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