增长见识的两个妇科病例

作者:易可 单位: 来源:医客 编者:
2017-1-19 阅读

病例一


【一般资料】患者,女,43岁。


【主诉】停经54d,恶心呕吐15d,右下腹疼痛20d。


【现病史】患以妊娠合并卵巢蒂扭转于2005年5月4日入院。以往月经规律,孕3产2流1,末次月经2005年3月16日。食欲减退,全身乏力。


【查体】

体温37.5℃,脉搏21次/min,血压100/60mmHg。消耗体质,精神不振,神志清晰,中度贫血貌,心肺正常,肝脾未触及,全腹压痛反跳痛,未扪及明显包块,移动性浊音(-)。妇科检查:外阴发育正常,阴道经产式,黏膜轻度充血,宫颈光滑,呈紫蓝色,子宫体平位如50d妊娠大、软、规则,活动受限,于子宫右后方扪及7cm*6cm*5cm大包块质硬,形态不规则,压痛明显,活动度差。


以下是医生的初步诊断


“肿瘤”

“肌瘤”

“宫颈妊娠”

“结核”


【辅助检查】

血红蛋白8g/L,白细胞12*10^9/L,中性0.89,淋巴0.12,尿妊娠试验阳性,血β-HCG4500U/L。彩超检查:子宫增大,宫腔内探及1.5cm*1.2cm大囊状液性暗区,内存胎芽及原始心管搏动,子宫后方探及1个杂乱的低回声光团反射,范围6.5cm*6.2cm,边界不规则,小量腹水,肝胆胰脾未见异常。钡灌肠、X线透视未见异常。


以下是医生的进一步诊断


“胃肿瘤转移到卵巢”

“胃癌种植”

“早孕合并卵巢库肯勃瘤”


【最后诊断】早孕合并卵巢库肯勃瘤


【治疗经过】

经保守治疗观察7d,肿块明显增大,患者明显消瘦,呈恶病质貌,腹痛加重,于2005年5月10日行吸宫术,吸出新鲜绒毛组织约6g,于2005年5月11日在腹膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见黄色腹水1500mL,子宫平位如50d孕大,形态规则。与周围组织无粘连,中等硬度,表面光滑,右侧卵巢增大约7cm*6cm*5cm,左侧卵巢增大约6cm*5cm*4cm,双侧卵巢表面均呈乳头状,灰白色,左侧包膜完整,与周围组织轻度粘连,右侧瘤体于左盆壁及腹主动脉旁,子宫骶韧带、直肠陷凹、肠系膜广泛粘连,并见胃小弯多个散在粟粒样硬结节。取卵巢活组织快检,病理检查为卵巢库肯勃瘤。请外科医师探查发现胃体部质硬,肿块约5cm*5cm*4cm,肝脏表面数个1~2cm大小不等结节,诊断胃癌并腹腔内广泛转移。并行子宫及双侧附件切除手术,术后7d拆线出院,切口2期愈合,术后随访5个月后死亡。


【病例讨论】

库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌,原发部位为胄肠道,肿瘤多为双侧性,中等大,多保持卵巢原状或肾形,一般无粘连,切面实性,胶质样,多伴腹水。多发生于生育期妇女,发生于妊娠时则并发男性现象,被认为胎盘绒毛膜促性腺激索刺激卵巢间质,使之大量分泌雄激素所致。绒毛膜促性腺激素同时尚能刺激瘤细胞的迅速生长,病情迅速恶化,预后极差。该病例通过术前、术中、术后预后情况应视为典型病例。由于妊娠早期恶心,呕吐、乏力等早孕反应掩盖了胃癌的早期症状,术前B超只注意了妇科领域的检查,而忽视了其他脏器,延误了原发病灶的诊断和处理,该例患者可能为早期妊娠胎盘绒毛膜促性腺激素水平尚低,男性化现象不明显。当保守治疗7d病情短时间内迅速恶化时未引起足够重视。提示妊娠合并卵巢瘤应考虑库肯勃瘤可能,必须认真做好各个系统的全面检査,患者术后5个月死亡与妊娠后血流速度加快,绒毛膜促性腺激素刺激瘤细胞的生长,致肿瘤迅速生长扩散有直接关系。


病例二


【一般资料】患者,女,40岁,G3P1。


【主诉】因停经52天,阴道流血25天于2012年8月13日入院。


【现病史】既往体健,无外伤手术史,平素月经规则,5~7/30天,末次月经时间为2011年6月22日。停经27天时出现少量阴道流血,无下腹痛及肛门坠胀感。饮食、大小便无特殊。


【查体】

妇科检查:外阴已婚已产式,阴道可见血性分泌物,宫颈光滑,无举痛, 宫体中位,饱满,无压痛,双侧附件区未扪及明显异常。


以下是医生的初步诊断


“宫外孕”

“流产”


【辅助检查】

妇科B超检查提示宫内节育器,子宫及双侧附件未见明显异常,未见明显盆腔积液。心电图、胸片检查未见异常。实验室检查:尿HCG阳性,血β-HCG 10743U/L,血常规示血红蛋白93g/L,尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常,HBsAg(-)。


以下是医生的进一步诊断


“内膜癌”

“大网,腹腔妊娠”

“绒癌”

“双胎妊娠”

“滋养细胞疾病”

“肝脏妊娠”

“增生”

“绒癌合并异位妊娠”

“乳腺癌”


【最后诊断】异位妊娠合并高表达HCG结肠癌


【治疗经过】

于8月15日行宫内节育器取出术+宫腔诊刮术,术后病理检查示:增生期子宫内膜。复查血β-HCG 13706U/L,妇科B超检查提示子宫及双侧附件区未见明显异常。8月17日在腰硬联合麻醉下行腹腔镜探查术,术中见盆腔积血约100ml,子宫稍大,表面充血,右侧输卵管呈紫蓝色,壶腹部増粗扭曲,直径约2.0cm *2.0cm*1.5cm,右侧卵巢及左侧附件区未见异常。遂行右侧输卵管开窗取胚术,术中予甲氨蝶呤(MTX)100mg注射于妊娠部位。术后4天复查血β-HCG 11437U/L,考虑“腹腔持续性妊娠”可能,予MTX50mg肌内注射,隔日1次,共3次。术后8天复查血β-HCG 9116U/L,妇科B超检查提示子宫及双侧附件未见明显异常。术后病理检查提示:右侧输卵管妊娠。术后11天血β-HCG 13031U/L。患者感上腹部不适,食欲欠佳,查肝、胆、胰、脾B超提示;肝内多个大小不等偏强回声光团,最大者位于右叶,大小约11.2cm*10.4cm*8.0cm。进一步行上腹部CT检查提示肝内多发占位性病变,以肝转移瘤可能性大,降结肠节段性增粗伴显著强化及周围结节影,考虑结肠癌可能。查肿瘤标志物AFP 3.2?g/L(正常<10?g/L),CEA 4.1(?g/L(正常<10?g/L),CA19-9 2.3U/ml (正常<40U/ml),CA125 74.1U/ml(正常<35U/ml),CA153 137.8 U/ml(正常<30U/ml)。为求进一步诊治,患者于9月7日转至外院,行肠镜活检病理示:(距肛门30cm)低分化腺癌。遂于9月12日在全身麻醉下行降结肠切除术,术中探査无腹水,盆腔无明显转移,腹主动脉旁、肠系膜下动脉未扪及肿大淋巴结,肝脏触及多枚大小不等转移灶,肿瘤位于降结肠上段近脾曲,约4.0cm*3.0cm大小,侵犯浆膜,肠周无明显肿大淋巴结,术后病理检查提示:降结肠隆起型低分化腺癌,侵及浆膜层,上下切缘阴性,找及淋巴结(10/14)见癌转移,肝转移癌。患者术后接受化疗,每周检测血β-HCG,连续2个月后转为阴性,现门诊随访14个月,未见肿瘤复发。


【病例讨论】

β-HCG是由胎盘合体滋养层细胞分泌产生的一种糖蛋白激素,具有维持早孕女性的黄体功能以促使妊娠继续进行、胎儿性别的分化以及防止母体排斥妊娠产物等生理功能,非妊娠情况下,机体内含量甚微。自报道滋养层癌细胞和非滋养层恶性肿瘤细胞可异位表达β-HCG以来,恶性肿瘤细胞表达的异位β-HCG—直受到人们的关注。近来发现,β-HCG在非生殖系统恶性肿瘤中存在表达,甚至成为一种肿瘤标志物(tumormarker),目前子宫内膜癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、膀胱癌、结肠癌、乳腺癌、黑色素瘤等均有异位分泌β-HCG的相关报道。进一步研究证实,异位分泌的β-HCG对免疫系统及肿瘤的发生、发展、浸润转移、分化程度等都有重要作用。 结肠癌异位表达β-HCG临床少见,而异位妊娠合并高表达β-HCG结肠肿瘤目前尚未见报道,因两者均存在β-HCG高表达,特别当结肠癌患者缺乏典型的消化道症状时,极易误诊。本例患者以停经后阴道流血伴血β-HCG升高入院,以异位妊娠治疗后,病理检査提示输卵管妊娠,而血β-HCG略微下降后再次升高,此时我们最容易想到的是持续性腹腔妊娠,再次杀胚治疗后发现β-HCG并未明显下降,此时患者出现消化道症状,才考虑到异位β-HCG表达的可能。告诫临床医生对于高表达的β-HCG,应进一步行异位肿瘤的排除性诊断,而不是根 据经验仅仅局限于妊娠相关疾病的诊断治疗。而由于早期结肠癌肝转移,因结肠肿瘤未侵破浆膜或未达结肠一圈,其消化道症状可不明显。但对于转移至肝脏的病灶,往往有右上腹不适或疼痛等,这些将是患者常见主诉,应引起临床医生的重视,同时就上腹部病变给予相应的检査。转移性肝脏肿瘤CT检査虽有“牛眼征”表现,在临床工作中应注意与胆管源性肝癌相鉴别。本例患者结肠癌术后病理检查提示:低分化腺癌,随访血β-HCG在2个月内转阴。目前,有研究证实非滋养细胞肿瘤细胞分泌异位HCG是肿瘤细胞幼稚的表现,并发现分泌异位HCG的结肠癌的侵袭力强,恶性程度较高,且化疗不甚敏感或缓解期短,肿瘤容易复发,因而预后较差。由此可见,当异位妊娠手术治疗后,持续出现高β-HCG水平时,应警惕恶性肿瘤表达HCG的可能,尽量避免误诊和漏诊。该患者目前未见复发征象,有待进一步随访观察。

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