贺红英教授专访:妇科微创技术在肿瘤复发与淋巴结清扫中的应用问题探讨

作者:贺红英 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-5-31 阅读

妇科微创技术

【专家简介】贺红英教授,医学博士,主任医师,硕士生导师。广西柳州市工人医院妇产科妇瘤病区副主任(全面主持工作的副职),广西医学会妇科肿瘤分会委员,广西抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员。师从全国著名妇科肿瘤专家广西医科大学附属肿瘤医院李力教授,先后到北京协和医院妇产科、中国循证医学中心及广西医科大学附属肿瘤医院进修学习,主要研究方向:妇科恶性肿瘤的规范化诊疗;妇科良、恶性肿瘤的宫腹腔镜微创手术及相关循证医学研究。曾多次在国内妇科微创专业会议上进行手术视频交流并获二、三等奖。主持并参与多项省市级科研课题,已获广西医药卫生适宜技术推广奖二等奖1项,柳州市科学技术一等奖1项;同时获国家专利申请3项;参与著作编译Blaustein女性生殖道病理学(第6版);发表论文及综述20余篇,其中SCI两篇,多篇论文获国家级及省市级优秀论文一、二等奖。现任《中国循证医学杂志》审稿员。


1.中国妇产科在线:贺教授您好,非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。首先祝贺《第二届妇科微创理论与实践热点问题研讨会》的顺利、成功召开!另外,您做为这次大会的执行主席,为了大会的圆满进行,付出了很多的心血和努力,我仅代表中国妇产科在线对您说一声“谢谢, 辛苦您了”。同时呢,我们想请您为大家介绍一下此次大会的亮点有哪些?


贺红英教授:本次大会的议题依然是围绕妇科微创治疗领域的新理论、新技术及新进展,重点阐述妇科恶性肿瘤的规范化诊治、妇科良恶性肿瘤微创手术及并发症防治、宫腔粘连的内镜治疗在传统手术方法中突破等方面进行专题学术讲座、手术现场演示及专家手术视频讲解。但与去年的第一届研讨会有所不同,增加了妇科恶性肿瘤序贯化疗新理念、复发性妇科恶性肿瘤的微创手术及规范化管理、腹腔热灌注化疗在卵巢癌治疗中的应用、达芬奇系统在子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术中的体会以及盆底障碍性疾病微创手术的技巧等新的亮点,让前来参会的妇产科同道们尽情享受学术盛宴,收获更多,不枉此行。


2.中国妇产科在线:目前国际上子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、阴道癌、外阴癌等妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术技术已日趋成熟,但所报道的各妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术学习曲线不尽相同,使用的评判标准、影响因素、现存缺陷等问题仍缺乏统一论述。能不能请您就妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术学习曲线谈一下您的看法呢?而且我多次欣赏过您的微创手术视频,非常的精彩,您能为大家分享一下您在妇科微创手术方面手术做的如此漂亮的经验吗?


贺红英教授:学习曲线又称经验曲线,是以图形的形式表示在一定时间内获得某项技能或知识的速率。当前外科手术主要通过学习曲线来衡量手术达到熟练程度所需要的训练强度(一般指手术例数),腹腔镜手术的学习曲线亦是如此。腹腔镜手术学习曲线指初学者腹腔镜手术技术达到相对稳定与需要的手术例数之间的变量关系,主要依据以下几个方面作为评判标准:手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数(恶性肿瘤)、术中及术后并发症、术后住院时间等。不少学者将腹腔镜手术学习曲线分为快速上升期和平台期两个阶段,快速上升期为初学者经验、技术逐渐累积与手术例数间的函数曲线,在这个阶段,手术医生的手术熟练程度逐步提升,手术效果日渐改善。平台期为快速上升期的延续,随着手术例数的增加,手术医师的经验、技术达到一个较为稳定的平台阶段,手术效果改善不显著。不同的腹腔镜手术,达到稳定平台期的所需的手术例数不同。腹腔镜手术操作越复杂,手术医生掌握学习曲线所需手术操作的例数就越多。腹腔镜手术学习曲线之所以为各国外科医生所重视,是因为学习曲线对于临床医生的手术学习和手术适应证的把握具有指导意义。


随着当今腹腔镜技术的广泛应用,运用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤近10年来得到了飞速发展。腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤的诊治中有以下优点,如图像放大功能可以清楚地观察到膀胱子宫陷窝和子宫直肠陷窝等挑战性的区域,并提高对转移或复发病灶辨别,CO2气腹压力可以减少小血管出血,伤口小、恢复快等可以较早启动术后放化疗方案,争取肿瘤治疗的时间。而对术者的技术要求较高,学习曲线相对较长。因此,为了更好的制定妇科恶性肿瘤的手术计划,了解各种妇科恶性肿瘤的学习曲线是非常必要的。


妇科恶性肿瘤的腹腔镜学习曲线具有描述并指导临床医生开展微创手术的重要意义。但临床上有不少因素能影响学习曲线的形状,主要分为以下四点:一、带教者因素,初学者要掌握一门手术,必须经历陌生-熟悉-熟练的过程,这其中带教者的指导必不可少,带教者的技术水平,要求的严格程度及带教技巧等因素均影响初学者的学习进程。二、手术者因素,手术者是手术的实施人,术者的解剖知识储备,领悟能力,动手能力,开腹手术的经验以及微创手术的经验等均影响手术的效果及学习曲线的进程。三、病人因素,病人的全身状态,有无并发疾病,腹部手术史以及肿瘤的大小,部位,与周围器官的黏连情况等均能影响手术时间进而影响学习曲线,即使是同一疾病,采用同一术式,每位术者的手术时间均不同。四、外部环境因素,包括手术器械条件,手术室环境,术者与配合人员的默契程度等。每一位初学者均需考虑以上因素,才能尽快的掌握手术技巧,缩短手术时间。


3.中国妇产科在线:这次大会针对目前妇科微创的新理论、新技术及新进展进行专题学术讲座和手术视频讲解,旨在促进妇科微创技术的普及和发展,规范及推广其在妇科领域的应用。您在此次会议上与大家分享了“复发性妇科恶性肿瘤的微创治疗心得”,我们都知道复发性妇科恶性肿瘤的再手术治疗问题是一个极为复杂的问题,能不能请您谈一下复发性恶性肿瘤的微创治疗的优势呢?关于妇科恶性肿瘤复发微创治疗的治疗指证又有那些呢?


贺红英教授:随着妇科腹腔镜技术的迅速发展,越来越多的学者试图探讨腹腔镜技术在复发性妇科肿瘤肿瘤的应用。我们科室的妇瘤团队在近几年也总结了一些心得体会,主要是在复发性宫颈癌、复发性子宫内膜癌及复发性卵巢癌这三种最常见的妇科恶性肿瘤中开展此项微创技术,当然前提必须是遵循最新的NCCN或FIGO指南等规范进行严格的病例筛选。相比传统的开腹手术方式而言,若符合复发性妇科恶性肿瘤再次手术治疗的适应症,腹腔镜技术(包括目前国内外盛行的达芬奇机器人手术)在减少术中失血量和缩短平均住院日等方面仍然具备较明显的优势。


目前针对复发性妇科恶性肿瘤微创治疗的适应症主要体现在以下几个方面:1、宫颈癌的局部复发,但既往没有接受放疗或复发部位在原放疗野之外,评估腹腔镜手术能切除者可考虑切除;2、宫颈癌放疗后中心型复发,可考虑腹腔镜下盆腔器官廓清术,必要时行泌尿系及胃肠道重建术;3、宫颈癌复发病灶直径≤2 cm的中心性复发,也可以考虑行腹腔镜下广泛性子宫切除术;4、子宫内膜癌的局部复发病灶(包括中心型复发)或孤立转移灶(以腹主动脉旁淋巴结多见),评估腹腔镜手术能切除者可考虑切除或行盆腔器官廓清术;5、铂类敏感型的复发性卵巢癌、评估病灶孤立可完整切除、最好无腹水者。


4.中国妇产科在线:妇科恶性肿瘤是威胁女性生命健康的主要杀手。目前,手术治疗仍是大多数妇科恶性肿瘤的主要治疗方式,随着微创外科技术的发展,腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤的治疗已得到广泛开展,能不能请您简要比较一下腹腔镜和开腹手术治疗早期宫颈癌疗效以及远期预后呢?


贺红英教授:近年来,已有大量文献报道了腹腔镜对比开腹子宫根治术治疗早期宫颈癌的有效性、安全性和可行性。结合我们临床中的切身体会和经验总结,腹腔镜和开腹手术治疗早期宫颈癌的近期疗效主要体现在术中出血量、术后肛门排气时间、术后尿管留置时间和术后住院天数等方面,腹腔镜均明显优于开腹;手术时间在腹腔镜技术的初始阶段略有劣势,但随着腹腔镜学习曲线逐渐增加、术者手术技能的日益完善以及先进腹腔镜设备的不断更新,腹腔镜手术时间呈下降趋势并可超越开腹手术。原因在于腹腔镜成像系统可使手术野暴露比传统开腹手术更清晰而充分,能避免更少的组织、血管损伤和炎症反应,盆、腹腔受到的干扰少,内环境保持相对稳定,术后肠道功能恢复快,尿管留置时间短,缩短了术后住院时间,同时手术操作主要靠电凝完成,能最大程度减少术中操作引起的出血等优势。另外两种术式的术中术后并发症也无显著性差异,腹腔镜手术并发症的发生率与腹腔镜器械设备的优劣、患者自身的疾病状态、手术者盆腔解剖结构的熟悉程度以及腹腔镜手术技巧的熟练程度即学习曲线的长短等因素有关。同时研究表明两种手术方式在淋巴结切除数、宫旁切除及阴道切除长度均可达到满意的肿瘤彻底性,二者的远期疗效如肿瘤的生存率、复发率均无显著性差异。由此可见,早期宫颈癌的腹腔镜手术是一种较为安全有效的治疗手段,应加强妇科腹腔镜医师的分级培训,在具备良好条件的医院逐步开展并广泛推广。


5.中国妇产科在线:淋巴转移是恶性实体瘤最常见的转移途径,作为女性主要发病肿瘤的子宫颈癌、子宫体癌和卵巢癌中,也存在淋巴转移,在早期即可出现淋巴转移,且与肿瘤的分期、预后以及治疗方式密切相关.但对于早期或伴低危因素的肿瘤是否要行腹膜后淋巴结清扫,特别是腹主动脉旁淋巴结清扫,还存在许多争议,能不能请您谈一下早期宫颈浸润癌腹主动脉旁淋巴结切除的临床价值呢?


贺红英教授:手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一,也是处理某些晚期子宫颈癌不可缺少的一种综合治疗手段。虽然盆腔淋巴结切除术已经成为早期宫颈癌的常规手术方式,但对于早期或伴低危因素的肿瘤是否要行腹膜后淋巴结清扫,特别是腹主动脉旁淋巴结清扫,还存在许多争议。目前宫颈癌的治疗原则主要是遵循美国国立综合癌症网络(NCCN)的指南要求,2017年NCCN宫颈癌临床指南指出对腹膜后淋巴结切除有如下几点:1、ⅠA1期伴淋巴脉管浸润者行盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除;2、ⅠA2至ⅡA2期者行盆腔淋巴结切除,必要时切除腹主动脉旁淋巴结(取样);3、IIB以上的患者必要时可切除腹膜后阳性或可疑淋巴结。


对宫颈癌患者是否常规行腹主动脉旁淋巴结取样目前还存在争议。宫颈癌患者的淋巴结转移特点是渐进式、阶梯式,腹主动脉旁淋巴结转移是紧随盆腔淋巴结转移发生的。文献报道,宫旁淋巴结阴性,盆腔淋巴结的阳性率为26%,宫旁淋巴结阳性,盆腔淋巴结阳性率增加至80%,如盆腔淋巴结阳性,主动脉旁淋巴结转移率则上升至25%。也有跳跃式转移的报道,即盆腔淋巴结阴性,主动脉旁淋巴结阳性,但其发生率低,约<1%。腹主动脉旁淋巴结转移率分别为:ⅡB期21%,Ⅲ期31%,Ⅳ期13%,其转移状态影响无进展生存期和总生存率,且术前影像学检查评估腹主动脉旁淋巴结状态可靠性较低,手术取样送病理检查结果真实可靠,明确有无腹主动脉旁淋巴结转移对术后制定放疗方案有帮助,有资料显示切除受累淋巴结可改善生存率。所以,对于某些患者选择性行腹主动脉旁淋巴结取样是很有价值的。根据我们的自身体会并结合指南,建议肿块直径>4cm或术前影像学评估腹膜后淋巴结阳性的早期宫颈浸润癌患者可常规行系统腹主动脉旁淋巴结清扫,而IA2、IB1及IIA1且术前影像学评估腹膜后淋巴结阴性的患者可以不做或仅予腹主动脉旁淋巴结取样。


中国妇产科在线:非常感谢您的耐心解答,谢谢您!


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